問診票の基本情報と受診部位をダウンロードして記入してお持ち下さい。該当する項目全てご記入頂きますよう宜しくお願い
します。

又、投球障害で受診される方は、別途専用の問診票をご記入のうえご持参下さい。
ファイル名
基本情報 必須
問診票 必須
投球障害用（肩・肘） 投球障害の患者様のみ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※※※　記入上の留意点　※※※

・予約診療上初診時の診察部位は時間上２部位（例：腰と膝等）までとさせていただきます。
・他院での服用がある場合、その投薬内容（薬の名前）をご記入ください。
・既に他院を受診し、診断内容が分かれば他院情報にご記入ください。
・喘息・アレルギー・妊娠等特記事項は必ずご記入いただきますよう宜しくお願いします。
各問診票は、PDFファイル形式になっております。PDFファイルを見るためには、アプリケーション
『Adobe Acrobat Reader(アドビ アクロバット リーダー)』が必要です。
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